5 шагов подготовки медорганизации к приходу ревизоров с проверкой использования средств ОМС

© tarik_vision / Фотобанк Фотодженика

Контроль за использованием медицинскими организациями средств ОМС возложен на ТФОМС. Какие это могут быть проверки? К чему нужно быть готовым медицинской организации в связи с приходом ревизоров? Обо всем, что касается проверки целевого использования средств ОМС, расскажет наша обновленная Энциклопедия решений.

По общему правилу страховые средства, получаемые медицинской организацией, можно использовать только на оказание медицинских услуг по программе ОМС и соблюдением определенных этой программой структуры и объема производимых расходов. А значит, все остальные расходы контролеры могут признать нецелевыми.

Заметим, четкого определения понятию нецелевых расходов Закон об ОМС не дает. Поэтому на практике нередки споры между ТФОМС и медицинскими организациями по вопросу квалификации нарушений в качестве "нецелевки".

Какие документы и операции ревизоры проверят в первую очередь? Как и где "подстелить соломки", чтобы свести к минимуму возможный список нарушений? Подготовиться к приходу ТФОМС и запастись аргументами для возможного отстаивания своей правоты помогут наши рекомендации

Шаг 1. Изучите Территориальную программу госгарантий вашего региона и Тарифное соглашение ОМС на текущий год. Как правило, эти два документа содержат основную информацию о том:

• какая медицинская помощь входит в программу ОМС субъекта РФ (например, уточнения про диспансеризацию, особенности региона по профилактическим мероприятиям для выявления болезней системы кровообращения и онкологических заболеваний и т.д.);
• затраты на какие медицинские услуги покрываются за счет бюджета (например, расширенный неонатальный скрининг, медицинская деятельность, связанная с донорством, паллиативная медицинская помощь и т.д.);
• есть ли ограничения на расходы за счет средств ОМС (см. обзор Тарифных соглашений – 2023).

Шаг 2. Уточните основные направления проверки и перечень документов, которые будут изучать контролеры. Например, по направлению расхода "Оплата труда, начисления на выплаты по оплате труда" обязательно проверят:

• штатное расписание на соответствие должностей медицинского персонала видам оказываемой медицинской помощи. При этом по спорным специальностям, например, врач-эпидемиолог или врач-психотерапевт могут проанализировать их должностные обязанности для подтверждения их участия в оказании услуг по программе ОМС. Наши рекомендации по возможному обоснованию расходов на оплату труда этих специалистов за счет средств фонда – здесь;
• соответствие графиков работы, табелей учета рабочего времени и оформленных заключений. Выявленные расхождения могут быть квалифицированы как неподтвержденная документально работа врача, а следовательно, излишне выплаченная заработная плата;
• правильность начисления и выплаты заработной платы в соответствии с установленными ставками, должностными окладами, обоснованность выплат различных надбавок и доплат за совмещение профессий и должностей и прочее;
• выплаты компенсационного характера работникам, занятым с вредными и / или опасными условиями труда в соответствии с документами об аттестации рабочего места сотрудника (СОУТ);
• случаи расходования средств ОМС на выплаты лицам, не участвующим в реализации территориальной программы ОМС;
• распределение общехозяйственных затрат по выплатам административно-управленческому персоналу (кстати, недавно мы рассказывали о судебном разбирательстве по такому вопросу).

Шаг 3. Ознакомьтесь с судебной практикой по наиболее часто встречающимся спорным вопросам, связанным с "нецелевкой". В частности, это классификация ремонта – капитальный или текущий, расходы, связанные с обучением персонала, закупка медицинских препаратов и медицинских изделий в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи. Для удобства можете использовать наш специальный материал.

Шаг 4. Если подобные спорные расходы имели место в проверяемом периоде, подготовьте первичные документы, которые помогут доказать целесообразность использования средств ОМС на покрытие таких расходов. Например, заключение экспертов об отнесении работ к текущему ремонту, решение врачебной комиссии о закупке лекарственного препарата, не входящего в перечень ЖНВЛП.

Шаг 5. Если в ходе самопроверки удалось выявить расходы, которые в текущем году ошибочно были произведены за счет средств ОМС, по возможности восстановите их. Так, в последнее время суды все чаще принимают сторону медорганизации, если она самостоятельно в рамках финансового года, в котором был совершен нецелевой расход, восстанавливает использованные не по назначению средства (см. постановление АС Уральского округа от 1 марта 2023 г. № Ф09-746/23 и решение Верховного Суда РФ, отказавшего ТФОМСу в пересмотре дела).